Передовые методы диагностики и терапии, разработанные в течение последнего десятилетия, способствовали возникновению и постепенному развитию учреждений нового типа, предназначенных для терапии больных новорожденных. До 60-х годов младенцы поступали или в детское отделение для недоношенных, или в отделение для рожденных в срок. Инфицированные младенцы переводились в специальное детское отделение с переменным (в зависимости от необходимости) штатом сотрудников, которое резервировалось только для лечения младенцев с заразными заболеваниями. Лечение инфицированных больных младенцев осуществлялось или в детском отделении для недоношенных, или в детском отделении для рожденных в срок младенцев, в зависимости от того, куда первоначально они поступили. Во многих больницах было ликвидировано даже детское отделение, предназначавшееся для наблюдения за теми младенцами, у которых не доказано наличие инфекционного заболевания, по имеются подозрения на него.
Новорожденных, перенесших операции, лечили в хирургическом отделении вместе с детьми всех возрастов, а во многих случаях и вместе со взрослыми пациентами. Современное учреждение для специальной терапии новорожденных возникло в результате осознания медиками своеобразных особенностей, присущих только заболеваниям, наблюдаемым в перинатальном периоде. Заново обретенное понимание патофизиологических явлений, происходящих в этот период жизни младенца, способность применить эти знания в клинике, потребовали создания соответствующего учреждения, в котором можно было бы лечить тяжело больных младенцев. Развитие такого подхода в медицине совпало с одновременно достигнутыми успехами в области электроники и биохимии. Благодаря этому стало возможным внедрение практических методов оценки многочисленных критических параметров состояния плода и новорожденного. Стало реальностью непрерывное контролирование с помощью электронных мониторов деятельности сердечной и дыхательной систем, определение микрометодом многочисленных биохимических показателей крови. Стало возможным поддерживать постоянную температуру тела младенца благодаря созданию специальных источников лучистого тепла и кувезов с автоматическим регулированием температуры.
Эффективные методы борьбы с инфекцией позволили помещать всех больных новорожденных в одно отделение независимо от степени их зрелости и инфицированности. Новый подход к лечению изменил требования к архитектуре и оборудованию детского отделения, но самое главное вызвал необходимость в специальной подготовке специалистов различных отраслей медицины и их тесного сотрудничества. Для достижения оптимальной эффективности действий всего персонала необходимо наличие духа товарищества, при котором традиционные принципы иерархии сводятся к минимуму при организации детского отделения нового типа. Каждый сотрудник детского отделения специальной терапии необходим для успешного функционирования всего отделения. Конечным показателем успеха этих новых энергичных усилий должно быть не только выживание младенцев, но чтобы выжившие младенцы были здоровыми. Существуют основательные причины считать, что снижение показателей смертности и уменьшение частоты повреждений центральной нервной системы у выживших младенцев неразрывно связаны между собой. Снижаются ли на самом деле показатели смертности в результате применения методов интенсивной терапии? Существуют убедительные доказательства того, что дело обстоит именно так. В больницах канадской провинции Квебек, в которых имеются отделения специальной терапии, смертность младенцев в течение 1-й недели жизни была наполовину меньше, чем в больницах, в которых отсутствует такая служба.
В штате Аризона (США) смертность среди младенцев с болезнью гиалиновых мембран, которых не переводили в отделения интенсивной терапии, составляла 59% (1967—1970), а среди младенцев, лечившихся в таких отделениях, смертность составляла 32%. В этом же штате в самих отделениях интенсивной терапии смертность среди младенцев, весивших при рождении от 1000 до 2500 г, снизилась с 11,5% в 1964 г. до 5,9% в 1970 г. В больнице при Университете им. Вандербилта смертность среди младенцев с массой при рождении, находившейся в тех же пределах, снизилась после применения методов интенсивной терапии с 11,8 до 6,5%. Что же происходит с выжившими младенцами? Хотя эти показатели все еще высоки, перспектива уже не столь мрачна, как принято считать. Частота осложнения, именуемого двусторонним спастическим паралифом, котором редко наблюдается нарушение интеллекта, резко снизилась. Частота возникновения этого осложнения в Швеции снизилась па 50%, в Британии она упала с 10,3% до нуля. В неонатальных центрах США и других стран частота возникновения этого-осложнения составляет 3,6% и менее.
О снижении частоты возникновения всех форм церебрального паралича среди детей с очень маленькой массой при рождении сообщается фактически из всех неонатальных центров, в которых проводился учет таких данных. Улучшение показателя умственных способностей (IQ) связывают с уменьшением частоты возникновения физических недостатков среди младенцев с низкой массой при рождении, хотя величина IQ у них все еще остается ниже нормы, принятой для младенцев, рожденных в срок. В течение первого года применения нашей собственной программы специальной терапии в больнице при Университете штата Теннесси смертность среди младенцев с маленькой массой при рождении снизилась па 28 % по сравнению со средним показателем смертности таких младенцев за предшествовавшие 8 лет. Мы объясняем это снижение выучкой персонала, так как новое оборудование было приобретено только в последние 5—6 мес этого периода. Хотя электронные мониторы, дыхательные аппараты и другие приборы такого рода играют важную роль, они тем не менее имеют второстепенное значение. Терапия больных младенцев не может быть интенсивной, если персонал отделения не будет выполнять свои обязанности интенсивно. Без выполнения этого обязательного условия сложное оборудование бесполезно.
Большое количество опытного персонала, требующегося для надлежащего функционирования отделений специальной терапии, должно бы воспрепятствовать непродуманному созданию таких отделений в больницах, администрация которых стремится лишь к тому, чтобы повысить или поддержать таким образом свой престиж в глазах обслуживаемой этими больницами общины. Учреждения специальной терапии должны в конечном счете действовать как региональные центры. В таком качестве они должны принять на себя ответственность за транспортировку и перевод к ним из больниц больных младенцев; они должны также организовывать обучение по обширным программам своего собственного персонала и тех медицинских работников, которые направляются к ним из больниц, расположенных на относящийся к данному региональному центру территории. Таким образом, в функции региональных центров должно входить: обслуживание населения данного района, обучение персонала, непрерывная оценка эффективности существующих методик и разработка новых методов терапии па основе научных исследований. Данная глава посвящена описанию функций пеонатальпо-го цептра специальной терапии, его структурных характеристик, а также оборудования, необходимого для выполнения этих функций. В ней обсуждаются также вопросы оптимального штатного расписания такого центра и создания соответствующих программ для обучения персонала.
МЛАДЕНЦЫ, НУЖДАЮЩИЕСЯ В УХОДЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ
Наблюдение за состоянием младенцев
Электронное обследование
Биохимические показатели
Рентгендиагностика