Исследование амниотической жидкости Амниоцентез. Амниотическую жидкость можно просто и безопасно получить путем амниоцентеза, который заключается во введении иглы в амниотическую полость через стенку живота и стенку матки. Амииоцептез можно проводить при сроке беременности не менее 12 нед. Анализ компонентов амниотической жидкости необходим для определения степени тяжести эритробластоза (Rh-не-совместимость), прогнозирования в постнатальном периоде болезни гиалиновых мембран, определенных генетических дефектов и врожденных обменных заболеваний, а также для определения возраста плода. Среди осложнений при амниоцентезе можно отметить: аборт, кровотечение, возникающее у матери, инфекцию, ранение плода во время пункции (пневмоторакс, разрыв селезенки, повреждение плацентарных и пупочных сосудов и гибель плода от кровотечения). Билирубин.
Определение уровня билирубина в амниотической жидкости является ценным методом для оценки степени тяжести Rh-несовместимости. Билирубин, являясь продуктом разрушения эритроцитов (см. главу 10), в определенных количествах присутствует в нормальной амниотической жидкости. Наиболее высокий уровень билирубина в амниотической жидкости определяется в течение 16—30-й недели беременности, а затем постепенпо снижается и к 36-й неделе он обычно полностью исчезает. Однако эти сроки могут варьировать, и определение билирубина не имеет ценности для оценки степени зрелости плода. В случае эритробластоза плода, сопровождающегося гемолизом, уровень билирубина в амниотической жидкости резко повышается. Концентрацию билирубина наносят на график, состоящий из трех зон, соответственно степени поражения плода (легкая, умеренная и тяжелая), выделенных на основании показателей концентрации билирубина. При концентрации билирубина, указывающей на тяжелую степепь заболевания, показано виутриматочное переливание крови плоду или немедленное прерывание беременности.
При умеренном поражении плода для контроля за течением заболевания необходимы частые повторные определения уровня билирубина. Концентрации илирубина, находящиеся в зоне, соответствующей легкой степени аоолевания, являются противопоказанием для внутриматочного ереливания крови плоду или для прерывания беремеппости, по-кольку эти состояния хорошо поддаются терапии в постнатальном риоде. Концентрация билирубина в амниотической жидкости у матерей с гипербилирубипемией часто резко повышена даже при отсутствии Rh-несовместимости. Креатинин. Уровень креатинина в амниотической жидкости возрастает с увеличением срока беременности и поэтому является цепным показателем степени зрелости плода. Креатинин в амнио-тическую жидкость попадает из мочи плода.
Он экскретируется почечпыми клубочками, количество которых значительно увеличивается в третьем триместре беременности. Поэтому следует ожидать повышения уровня креатинина с увеличением срока беременности. В норме при сроке беременности 36—37 нед концентрация креатинина в амнистической жидкости у 94% пациенток составляет 1,6—1,8 мг на 100 мл. Ценность этого исследования для оценки возраста плода при осложненном течении беременности, к сожалению, ограниченна. Так, при токсикозах беременности концентрации креатинина в амниотической жидкости часто выше, чем в те же сроки при нормальной беременности. Нарушение функции почек у беременной, страдающей токсикозом, приводит к задержке выделения креатинина и повышению его уровня в плазме и соответственно в амниотической жидкости, что может быть принято за признак зрелости плода, в то время как в действительности плод является незрелым.
Более высокие концентрации креатинина наблюдаются в амниотической жидкости матерей, страдающих диабетом. С другой стороны, при Rh-несовместимости концентрация креатинина в амниотической жидкости может быть ниже ожидаемой. В силу этих причин решающий вопрос о возрасте плода не может быть окончательно решен только на основании определения концентрации креатинина в амниотической жидкости. Лецитин-сфингомиелиновый индекс (л/с-индекс). Секрет, образующийся в легочных альвеолах плода, после миграции его вверх по дыхательным путям через открытую голосовую щель и заднюю часть глотки попадает в амниотическую жидкость. Этот секрет содержит сурфактант, представляющий собой сложное вещество, состоящее из различных фосфолипидов и снижающее силу поверхностного натяжения альвеолярных стенок (см. главу 8).
Эта функция сурфактанта является необходимой для начального расправления альвеол в момент первого вдоха и для предотвращения спадения альвеол (ателектаза) впоследствии. Недостаток сурфактанта приводит к развитию ателектазов, характерных для болезни гиалиновых мембран. Выявление в амниотической жидкости в пре-натальном периоде достаточного количества сурфактанта, способного предотвратить возникновение болезни гиалиновых мембран в постнатальном периоде, является одним из самых полезных и надежных изо всех внутриматочных тестов, используемых для определения степени зрелости плода. Это исследование позволяет определить степень зрелости легких плода и способность их обеспечить нормальную вентиляцию после рождения. Не существует стойкой зависимости между массой плода, его возрастом и степенью зрелости его легких. Исследования показали, что до 10% зрелых плодов имеют низкое значение л/с-индекса, в то время как У недоношенных плодов значения л/с-индекса бывают нормальными. Основной составной частью сурфактанта является лецитин; он составляет 50—75% от общего количества фосфолипидов, содержащихся в сурфактанте.
Содержание лецитина относительно количества сфингомиелина выражается индексом, который обычно изменяется в соответствии со сроком беременности. Поверхностно-активный лецитин появляется в значительных количествах в амниотической жидкости на 22—24-й неделе беременности, и в эти сроки его концентрация лишь незначительно выше концентрации сфингомиелина. В более раппие сроки беременности выявляется через небольшое количество лецитина; после 24-й недели беремен-ности количество лецитина возрастает, в то время как концентрация сфингомиелина остается относительно постоянной. Между 28-й –и неделей беременности концентрация лецитина пезначитель-Увеличивается до значений, превышающих количество сфингоиелина в 1,2 раза (л/с-индекс = 1,2). На 35-й неделе беременности резкое повышение концентрации лецитина до уровня, по меньшей мере вдвое превышающего уровень сфипгомиелииа (л/с-индекс = 2 или более), указывает на достаточную степень зрелости легких плода и гарантирует, что болезнь гиалиновых мембран не разовьется у этого младенца после ее рождения. При нормальном течении беременности значения л/с-индекса хорошо коррелируют со сроком беременности. При беременностях с повышенным риском эта корреляция становится не столь очевидной.
Достаточную степень зрелости легких по значениям л/с-индекса можно определить в более ранние или в более поздние сроки беременности, в зависимости от имеющихся у матери заболеваний. Например, согласно опубликованным данным, младенец, рожденный на 38-й неделе беременности и весивший 3300 г, имел л/с-индекс лишь 0,75, в то время как младенец, весивший 920 г, со сроком внутриутробного развития 28 нед, имел индекс, соответствующий нормальной степени зрелости легких. Более крупный младенец. с большим сроком внутриутробного развития страдал тяжелой формой болезни гиалиновых мембран, а менее крупный младенец — нет. Ниже приводится перечень заболеваний матери, при которых нормальные сроки развития зрелости легких отклоняются от значений л/с-индекса, в норме равного 2 или более, в сторону ускорения (достаточная степень зрелости легких наступала раньше 35-й недели беременности) или замедления (достаточная степень зрелости легких наступала после 35-й недели беременности). Тест с встряхиванием. Тест с встряхиванием, или пенный тест, является легко выполнимой пробой, которая, как и показатель л/с, применяется для определения степени зрелости легких плода. Отобранный образец амниотической жидкости смешивают с этиловым спиртом и встряхивают в течение 15 с; результат определяется через 15 мин после встряхивания. Тест основан на способности лецитина вызывать образование стабильной пены в этиловом спирте. Результат считается положительным в том случае, если на поверхности смеси образуется полное кольцо из пузырьков иены, которое сохраняется в течение 15 мин. Это является довольно надежным показателем достаточной степени зрелости легких.
Болезнь гиалиновых мембран редко развивается, если пенный тест был положительным. Однако отсутствие пены не всегда указывает на возможность возникновения болезни гиалиновых мембран, поэтому при отсутствии пены необходимо определение л/с-индекса. Цитологическое исследование. В более поздней фазе беременности с кожи плода в амниотическую жидкость происходит слущивание клеток, содержащих избыточное количество жира. Число таких отслоившихся клеток увеличивается но мере приближения срока родов. Считают, что эти клетки исходят из сальных желез плода. Жировые включения в клетках после окраски их 0,1% раствором сульфата нильского голубого выглядят при микроскопическом исследовании в виде оранжево-красных капелек. Большие группы таких включений в соответствии с процентом клеток, содержащих избыточное количество жира, коррелируют со сроками беременности. Разноречивость результатов, полученных в многочисленных исследованиях, заставляет сомневаться в ценности эхого теста. И действительно, в ряде случаев низкий: процент клеток содержащих избыточное количество жира, ошибочно указывал на недоношенность младенцев, которые в действительности были зрелыми. Цитологическое исследование с целью выявления генетических дефектов.
Клетки плода, находящиеся в амниотической жидкости, были изучены с целью выявления определенных наследственных заболеваний в самые ранние сроки беременности. Вероятность поражения плода или ее отсутствие была правильно предсказана в случае таких наследственных заболеваний, как галактоземия, кис-гозпая болезнь, болезнь отложения гликогена, спастическая параплегия и .многие другие, редко встречающиеся заболевания. Большое значение имеет определение пола плода при оценке степени риска в связи с такими наследственными заболеваниями, как гемофилия, которая наблюдается только у мужчин. Выявление телец хроматина в ядрах клеток, указывающих на принадлежность плода к женскому полу, исключает риск возникновения гемофилии; отсутствие телец хроматина в клетках указывает на плод мужского пола и тем самым говорит о 50% возможности поражения плода этим заболеванием. Амниотическая жидкость, окрашенная меконием.
Окрашивание мекопием амниотической жидкости наблюдается в 0,5—10,9% всех родов. Это происходит в большинстве случаев при рождении младенцев в срок; при рождении недоношенных младенцев окрашивание наблюдается редко. Окрашивание амниотической жидкости меконием обычно указывает на то, что плод подвергался воздействию патологических факторов внутри матки. Подсчитали, что выделения мекония плодом происходят в результате усиления перистальтики кишечника и расслабления сфинктера ануса в ответ на гипоксию. Однако это предположение полностью не подтвердилось. Присутствие мекопия в амниотической жидкости явно здорового младенца иногда указывает на преходящую внутриматочную гипоксию, которая не оказывает в конечном счете влияния на состояние младенца при рождении.