В 1952 г. доктор Virginia Apgar предложила простую и ясную систему клинической оценки состояния младенцев при рождении по очкам. Состояние младенца оценивается по шкале от 0 до 10 очков; чем жизнеспособнее младенец, тем выше его оценка по очкам. Лучше всего поручать проведение процедуры оценки беспристрастен медицинской сестре, не принимающей непосредственного участия в родовспоможении, а занимающейся главным образом уходом младенцем после его рождения. Этот метод оценки обеспечивает суммарную количественную оценку состояния младенца, которая хорошо коррелирует с течением прениатального и постнатального перииодов. Количество очков, полученное по пяти индивидуальным показателям, и составляет оценку по шкале Апгар. Суммарная оценка от 0 до 2 очков соответствует тяжелому угнетению жизнедеятельности младенца; оценка от 3 до 6 очков указывает на умеренное угнетение жизнедеятельности, а оценка от 7 до 10 очков свидетельствует лишь о незначительном угнетении жизнедеятельности или об отсутствии такового. Оценка состояния младенца обычно проводится через 1 и 5 мин после рождения всего плода.
Момент времени через 1 мин после рождения выбран в качестве оптимального времени для первой оценки состояния младенца, потому что, как показал опыт, максимальное угнетение жизнедеятельности наблюдается именно в это время. Оценка состояния через 5 мин после рождения точнее коррелирует с неврологическим статусом младенца в возрасте 1 года, чем оценка, полученная через 1 мин после рождения. Большинство новорожденных получают оценку по шкале Апгар, равную 6 или 7 очкам через 1 мин и 8—10 очкам через 5 мин после рождения. Если оценку, равную 7 очкам или менее, получают через 5 мин после рождения, то всю процедуру необходимо повторить через 10 мин после рождения. Индивидуальные показатели, оцениваемые по шкале Апгар, перечислены ниже. Частота сердцебиений младенца после его рождения является столь же точным указателем развития гипоксии, как и во время его пребывания в утробе матери. Частота сердцебиений ниже 100 сокращений в минуту указывает на наличие тяжелой асфиксии. Частота сердцебиений должна подсчитываться не менее 10 с. Если в этот момент нет стетоскопа, то надежным способом подсчета частоты сердцебиений является также пальпация места прикрепления пуповины к коже живота младенца. Фактически пульсация пуповины в этом месте обычно заметна на глаз. Частота сердцебиений является самым важным из пяти оцениваемых показателей состояния младенца. Оценка 2 очка дается, если частота сердцебиений превышает 100 сокращений в минуту, а если она ниже 100, то оценка будет равна 1; в случае, если сердцебиение совсем не прослушивается, оценка будет равна 0. При частоте сердцебиений менее 100 сокращений в минуту необходимо безотлагательное выполнение реанимационных мероприятий.
Дыхательная функция является следующим по важности после сердцебиений показателем состояния младенца. Регулярное дыхание и энергичный крик оцениваются в 2 очка. Если дыхание нерегулярное, поверхностное или затрудненное, дается оценка в 1 очко, а оценка 0 очков указывает на полное отсутствие каких-либо дыхательных усилий (апноэ). Мышечный тонус оценивается по степени сгибания конечностей и по противодействию, оказываемому младенцем при попытке принудительного разгибания его конечностей. У здорового младенца руки согнуты в локтях, а бедра и колени подтянуты к животу (ноги согнуты в тазобедренном суставе). Кроме того, младенец оказывает некоторое сопротивление, ощущаемое при попытке разогнуть его конечности. Такой нормальный мышечный тонус оценивается в 2 очка.
В противоположность этому у пораженного асфиксией младенца наблюдается пониженный мышечный тонус. Он пе оказывает сопротивления принудительному разгибанию его конечностей, и у него нет даже подобия самопроизвольного сгибания конечностей в состоянии покоя. Такое состояние мышечного тонуса оценивается в 0 очков. При мышечном тонусе промежуточной силы между нормальным и пониженным (у пораженного асфиксией младенца) дается оценка 1 очко. Рефлекторная возбудимость оценивается по реакции младенца на легкие щелчки ногтем по подошвенной стороне его ступни. Если младенец энергично кричит, дается оценка 2 очка. Если он только гримасничает или слабо кричит, дается оценка 1 очко. Если он совсем не реагирует, то оценка равна 0. Оценка цвета кожи направлена на выявление наличия или отсутствия бледности и цианоза. Лишь у незначительного количества младенцев все тело имеет розовую окраску; они и получают 10 очка. Большинство младенцев получают оценку в 1 очко, потому что обычно их РУКИ и ступни имеют синюшный отеннок, большее время как все остальное тело розовое (акроциапоз). Из-за имеющегося Числа случаев акроцианоза только 15% всех младенцев по шкале Апгар 10 очков через 1 мин после рождения.Бледность и цианоз всего тела оцениваются в 0 очков. Нарушение кислотно-щелочного равновесия у младенца можно весьма точно оценить путем простого ознакомления с его оценкой по шкале Апгар.
Количество очков по шкале Апгар служит прочной основой для выбора метода ведения новорожденных сразу после рождения, и реанимационные мероприятия, которые будут описаны в дальнейшем, также основаны на величине этой оценки. Однако существуют два достопримечательных исключения, выпадающих из правила о тесной связи между оценкой по шкале Апгар и величиной рН крови: 1) низкая оценка по шкале Апгар может сочетаться с нормальным или лишь незначительно сниженным значением рН, если угнетение жизнедеятельности младенца является следствием того, что мать подвергалась действию наркоза при обезболивании родов; и 2) относительно высокая оценка по шкале Апгар может сочетаться с низким значением рН у тех младенцев, масса которых мала для данного срока беременности, страдавших от хронической внутриутробной гипоксии, связанной с краевым отделением плаценты. Зависимость между количеством очков, набранных по шкале Апгар, и массой младенца при рождении и неонатальной смертностью Систематические наблюдения за тысячами младенцев ясно продемонстрировали наличие связи между количеством очков, набранных по шкале Апгар, и массой младенцев при рождении, временем выполнения оценки, неонатальной смертностью и неврологическим статусом младенца в возрасте 1 года.
Повышенная распространенность угнетения жизнедеятельности младенцев с низкой массой при рождении выявляется по простоте возникновения низких оценок их состояния по шкале Апгыр У 57% младенцев, масса которых при рождении была менее, оценка по шкале Апгар через 1 мин после рождения составляла от 0 до 3 очков. Такие низкие оценки отмечаются лишь У 5% младенцев, масса которых при рождении была более 3000 г. Более крупные младенцы обычно намного сильнее при рождении; 52% из них получают оценку 9 и 10 очков, тогда как среди маленьких младенцев только 4% имеют такие оценки. Состояние большинства младенцев улучшается в промежутки между оценкой их состояния через 1 и 5 мин после рождения. Количество младенцев, находящихся в угрожаемом состоянии через 5 мин после рождения, меньше, чем количество таких младенцев через 1 мин после рождения. Наблюдения, проведенные над 17 000 младенцев, выявили, что оценка 0—3 очка через 1 мин после рождения была у 7%, а через 5 мин — у 2% младенцев. Та же самая тенденция к улучшению состояния выявляется и по частоте возникновения высоких оценок по шкале Апгар. Оценки 9 или 10 очков через 1 мин после рождения получили 79% младенцев, а через 5 мин — 95 %.
Поскольку улучшение состояния в промежутке между проведением оценки через 1 мин и через 5 мин после рождения происходит у значительного числа младенцев, то для прогнозирования вероятности смерти в течение первых 28 дней жизни (неонатальной смертности) и нарушений неврологического статуса в возрасте 1 года более надежной обычно является оценка состояния младенцев, проводимая через 5 мин после рождения. Риск смерти увеличивается, если оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения низка. При отсутствии программы интенсивной терапии можно ожидать смерти во время неонатального периода 50% всех младенцев, у которых оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения равнялась 0 или 1 очку и большинство этих младенцев умрет в первые 48 ч их жизни. Низкая масса тела при рождении значительно увеличивает риск смерти. Так, например, среди младенцев с массой при рождении менее 2000 г, имевших оценку через 5 мин после рождения 0—3 очка, приблизительно 80% умирают во время неонатального периода, а среди младенцев, весящих более 2500 г и имеющих такую же оценку, смертность составляет 15%. Подавляющее большинство этих смертей происходит в течение двух первых дней после рождения. Эти данные были собраны в период, непосредственно предшествовавший разработке современных методов интенсивной терапии новорожденного.