Диагностика и лечение ряда заболеваний новорожденных значительно облегчаются ранним выявлением отклонений от нормального процесса роста плода. Клиническое применение общих представлении, рассмотренных выше, должно привести к значительному снижению неонатальной заболеваемости и смертности, особенно если принять во внимание, что замедление роста в слоях населения с низким социально-экономическим статусом наблюдается у 7 % младенцев, рожденных в срок. Частота возникновения замедления роста у недоношенных младенцев неизвестна. В нашей больнице этот процент соответствует более 500 младенцам ежегодно, которые должны быть выявлены, чтобы обеспечить им соответствующий уход. Заболевания, которым подвержены младенцы, маленькие для данного срока беременности, рассматриваются в последующих параграфах.
Перинатальная асфиксия. Плоды, претерпевшие замедление роста, в течение разных промежутков времени до начала родов часто страдают от хронической гипоксии. В то время как здоровые младенцы могут выдержать асфиксию, возникшую в процессе нормальных родов, и способны компенсировать это состояние после рождения, младенцы с хроническим угнетением жизнедеятельности лишь с большим трудом могут справиться с такой нагрузкой на их организм. Таким образом, состояние этих младенцев резко ухудшается самим процессом нормальных родов и приведение их в нормальное состояппе в момент рождения затруднительно или совсем невозможно без применения соответствующей терапии. Оценки в очках по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения отражают угнетение жизнедеятельности этих младенцев. Соответствующее ведение этих младенцев в родильной комнате часто является решающим для их выживания. С помощью нагрузочной пробы с окситоцином до начала родов можно убедиться в неспособности плода выдержать роды. Позднее путем контролирования работы сердца плода при помощи монитора во время родов выявляют угнетение его жизнедеятельности. Если получить такую информацию не представляется возможным, то даже простое выявление факторов повышенного риска из анамнеза будет ценным подспорьем для определения принадлежности этих младенцев к группе с повышенным риском при начавшихся родах. На основании данных материнского анамнеза иеоиатальная медицинская сестра часто может предвидеть вероятность рождения младенцев с повышенным риском даже до начала родов. Наиболее распространенными факторами, взятыми из материнского анамнеза, предвещающими рождение таких младенцев, являются: токсикоз беременности, курение сигарет, низкий социально-экономический статус, многоплодная беременность, ранее диагностированные во время беременности инфекции (такие, как краснуха) и тяжелые формы диабета.
Аспирационный синдром. Аспирация плодом частиц вещества может произойти в матке до начала родов или во время родов. Развитие этого осложнения более вероятно у младенцев, маленьких для данного срока беременности, чем у других, потому что они очень часто подвергаются воздействию впутриматочпой гипоксии. Аспирация мекония является, по-видимому, следствием реакции плода на гипоксию — выделение мекония в амниотическую жидкость вследствие усиленной перистальтики кишечника л рефлекторное расслабление анального сфинктера плюс рефлекторные глотательные движения, при которых частицы выделенного мекония засасываются в бронхиальное дерево. Многие попавшие в дыхательныи тракт частицы вещества проникают после рождения еще глубже — до уровня терминальных бронхиол и альвеол. Таким образом, в момент рождения возникает расстройство дыхания, препятствующее быстрому восстановлению жизнедеятельности младенца после внутриутробной асфикцни. Состояние асфиксии у младенца после рождения следует рассматривать как продолжение событий, происходивших в матке. Аспирационный синдром можно легко отличить от болезпи гиалиновых мембран по характерной для каждого из этих заболеваний рентгенологической картине легких. Установлению диагноза также способствует точная оценка срока внутриутробного развития плода; развитие болезни гиалиновых мембран маловероятно у младенцев, рожденных в срок. Прогноз для младенца с синдромами расстройства дыхания, вызванного аспирацией или накоплением жидкости в легких, обычно более благоприятен, чем для младенца, страдающего болезнью гиалиновых мембран.
Гипогликемия. Гипогликемия характеризуется необычно низким содержанием сахара в крови. У младенцев с нормальными размерами, родившихся в срок, уровень сахара в крови ниже 30 мг/100 мл в первые 72 ч жизни считается ниже нормального, а в последующие сроки пониженным считается уровень сахара в крови ниже 40 мг/100 мл. У младенцев с маленькой массой при рождении содержание сахара менее 20 мг/ 100 мл указывает па наличие гипогликемии. Гипогликемия часто наблюдается у младенцев, маленьких для данного срока беременности, независимо от того, родились ли они в срок или преждевременно. Частота возникновения гипогликемии среди чрезвычайно истощенных младенцев с очень маленькой массой может достигать 40 %. Младенцы матерей, страдающих токсикозом беременности, и меньшие из близнецов особенно подвержены заболеванию гипогликемией в том случае, если их масса при рождении была менее 2000 г. У нелеченных симптоматических младенцев с пониженным содержанием сахара в крови часто наблюдаются неврологические нарушения и более низкие значения показателя умственных способностей (IQ) позднее в детстве по сравнению с показателями контрольной группы нормальных детей.
Учитывая отдаленные последствия и угрозу выживанию младенца в раннем неонатальном периоде, гипогликемию следует диагностировать и лечить как можно раньше. У младенцев, результаты обследования которых располагаются ниже кривой 10 % на графике внутриутробного роста, необходимо периодически контролировать содержание сахара в крови в течение первых 3—4 дней жизни. Большинство младенцев, маленьких для данного срока беременности, впервые заболевают гипогликемией через 12—24 ч жизни, но мы обнаруживаем эту болезнь у сильно истощеппых недоношенных младенцев и в гораздо более ранние сроки их жизни. Несмотря на то что центральная лаборатория больницы может выполнять определение уровня сахара в крови несколько раз в день, медицинские сестры должны сами производить частую проверку с помощью теста Dextrostix, чтобы выявить, не снизилось ли содержание сахара в крови ниже нормы. Оптимальное ведение младенца требует, чтобы медицинские сестры сами решали, когда они должны выполнить это исследование, не дожидаясь указаний врача. По сравнению с их сверстниками, имеющими нормальные размеры, маленькие для данного срока беременности младенцы плохи приспособлены к сохранению запасов тепла из-эа непропорционально большой поверхности тела.
Необходимо избегать переохлаждения младенца в родильной комнате и в детском отделении, так как оно замедляет восстановление нормальной жизнедеятельности поело асфиксии, которой младенец подвергается при рождении, уменьшает запасы гликогена, которые так малы у истощенных младенцев, и увеличивает риск- возникновения гипогликемии.
Отек головного мозга. Отек головного мозга является редким осложнением у истощенных младенцев. Его -можно обнаружить в пределах 24 ч после рождения: именно в это время у таких младенцев часто возникают судороги. Швы черепа чрезвычайно широки; на повышенное внутричерепное давление, вызванное отеком головного мозга, указывает уплотнение и выпячивание переднею родничка. Для предотвращения судорожных- припадков младенцу вводят противосудорожные препараты, а внутривенное введение маннитола используется с целью уменьшения отека головного мозга с помощью усиления диуреза.
Полицитемия. Необычно высокие значения гематокрита (более 00% по объему) отмечены у 50 % младенцев, маленьких для данного срока беременности. У младенцев с подозрением на полици-темию значения гематокрита в капиллярах или пенах всегда превышали 00%. Однако гематокриг в капиллярной крови обычно выше, чем в венозной или артериальной крови. Поэтому мы настаиваем па исследовании крови, взятой из центральных сосудов, так как при исследовании крови, взятой из капилляров, получают ошибочно высокие результаты. И отличие от сообщений других исследователей мы не сталкивались с симптомами, присущими полицитемии у младенцев, значения гематокрита у которых были .менее 70 % по объему. Фактически у большинства младенцев, имевших такие высокие значения гематокрита, не было обнаружено каких-либо клинических нарушений. Наиболее частыми симптомами при полицитемии являются расстройства дыхания (сильно учащенное дыхание, западенне межреберных промежутков, «хрюкающее» дыхание). Они вероятно, являются результатом снижения эластичности легких у полицитемичных младенцев. Часто наблюдается также рубивемия, возникающая и результате распада эритроцитов. Реже наблюдаются судороги. Имеются также сообщения о развитии сердечной слабости и таких симптомов, как экссудативный плеврит, отек мошонки приапизм.