Хотя травматизация плода может оказаться неизбежной при определенных осложнениях родового процесса, искусные действия акушера часто могут предотвратить ее или по крайней мере свести к минимуму. Травматические повреждения новорожденного представлены ниже. Большинство из них относится к слабым и преходящим повреждениям. Иногда они могут привести к постоянной инвалидности и редко — к смерти новорожденного. Виды и признаки травмы Caput succedaneum представляет собой локализованное отечное набухание волосистой части кожи головы плода вследствие нарушения венозного оттока, вызванного длительным давлением расширяющейся шейки матки на предлежащую часть плода. Набухание волосистой части кожи головы особенно резко выражено при затяжных родах. Оно исчезает через несколько дней и не является какой-либо патологией. Отек и цианоз ягодиц и конечностей также возникает вследствие затруднения венозного оттока, возникающего в результате давления расширяющейся шейки матки на предлежащую часть плода.
Набухание ягодиц и гениталий может быть очень значительным во время родов при чисто ягодичном предлежании. При ножном предлежании происходит отек нижних конечностей; при полном ягодичном предлежании одновременно возникает отек ягодиц и нижних конечностей. Отек верхних конечностей появляется при предлежании плечика в случае поперечного положения плода. Цефалогематома — это скопление крови, вытекшей из разорванных кровеносных сосудов, между поверхностью теменной кости и ее надкостницей. Цефалогематома обычно бывает односторонней, по иногда и двусторонней. В течение 24—48 ч развивается явное набухание под кожей головы над одной или обеими теменными костями. Цефалогематома имеет четкие границы. Она не распространяется за линию череппых швов, а ограничивается областью, расположенной над одной костью. При отеке типа caput succedaneum, напротив, границы отека выражены нечетко и набухание обычно переходит за линии черепных швов. Цефалогематома исчезает постепенно в течение 2—3 нед, а иногда и быстрее. В ряде случаев под цефалогематомой при рентгенологическом исследовании выявляют линейный перелом черепа. Диффузное кровоизлияние в волосистую часть кожи головы плода наблюдается редко и заключается в кровоизлиянии во всю волосистую часть кожи головы или в большую ее часть. Кровотечение может угрожать жизни плода, если имеется какое-либо нарушение процесса свертывания крови (гемофилия). Уровень глобина при этом может упасть до 3—4 г/100 мл. Лишь спасения жизни новорожденного в этом случае достаток но простого немедленного переливания крови.
Кровоизлияние происходит в течение 24—48 ч . Огромное набухание волосистой части кожа головы распространяется на лоб и за уши и приобретает характерный синюшный оттенок, просвечивающий через покрывающую его кожу. Набухание волосистой части кожи головы не ограничивается пределами черепных швов, как это имеет место при цефалогематоме. Поскольку такое состояние представляет собой угрозу для жизни младенца, необходимо его раннее выявление. Набухание части кожи головы и синюшный оттенок кожи являются самыми ранними признаками, на которые необходимо немедленно обратить внимание. Некроз подкожной жировой клетчатки — это локализованное повреждение, вызванное давлением на плод костей таза матери или акушерских щипцов. Некроз может возникать также в случае, когда дыхание новорожденного пытаются стимулировать слишком энергичными шлепками. Область некроза, вызванного давлением, варьирует в размерах, имеет четкие границы и всегда имеет плотную консистенцию. Покрывающая область некроза кожа остается неповрежденной и лишь иногда она принимает синюшный или красноватый оттенок. Повреждение рассасывается в течение нескольких дней без каких-либо последствий. Чаще всего некроз подкожной жировой клетчатки происходит на лице младенца. Ссадины на коже могут быть вызваны наложением акушерских щипцов, давлением костей таза на поврежденную часть тела плода или неосторожным обращением с младенцем после его рождения. Область ссадины может служить воротами для проникновения инфекции. Увеличения противодавления происходит разрыв капилляров и образование кровоизлияний в кожу плода. Таким образом, кровоизлияния в кожу плода могут указывать на трудные роды, тяжелую инфекцию или нарушения процесса свертывания крови. Кровоизлияния в кожу также характерны для маленьких недоношенных младенцев, у которых значительное количество синяков на теле является, по-видимому,следствием хрупкости капилляров. У таких маленьких младенцев в результате распада крови, вышедшей из сосудистого русла, обычно развивается гипербилирубинемия. Сплющивание головки в той или иной степени наблюдается почти во всех случаях головного предлежания плода. При этом контуры головки могут быть лишь слегка искажены или приобрести уродливо гротескную форму. Сплющивание головки происходит в результате постепенного изменения формы головки по мере-приспособления ее к контурам костей таза и мягких тканей родового канала во время родов. Наиболее тяжелое сплющивание головки происходит при затрудненных родах, обусловленных наличием узкого таза у матери, а также у первородящих женщин, обычно искажение контуров головки характеризуется уплощением контура передней половины головки с одновременным постепенным возвышением контура задней половины головки к макушке и ьруто скошенным затылком. Schaffer сравнивает сильно сплющенную головку с изображением головы жен египетских фараонов.
Нормальная шарообразная форма черепа восстанавливается постепенно в течение 2 или 3 дней. Не существует высоких оснований для предположения, что сплющивание головки вызовет последующее нарушение нормальной деятельности головы, но в особенно тяжелых случаях такое подозрение не возникает. Переломы черепа могут быть линейными пли вдавленными. Вдавленные переломы часто срастаются сами по себе, но если вдавленные кости черепа оказывают давление на расположенную под ними ткань головного мозга, то необходимо хирургическое вмешательство. Такие переломы могут возникнуть в результате высокого или срединного наложения акушерских щипцов или вследствие чрезвычайно узкого таза роженицы, что обычно вызывает затяжные роды. Переломы ключицы и плечевой кости являются наиболее часто встречающимися переломами длинных костей. Ключица повреждается значительно чаще, чем плечевая кость. Каждое из этих повреждений происходит во время затрудненного рождения плечика или верхней конечности при головном или ягодичном предлежаниях плода. Частота возникновения этих травм увеличивается с увеличением массы младенца. Поэтому они чаще всего происходят у младенцев, масса которых при рождении превышает 4000 г. Перелом ключицы обычно выявляется во время движения плечиками младенца, когда при пальпации сломанной кости ощущается, что она пружинит.
Спонтанные движения верхней конечности при этом могут не ограничиваться и рефлекс Моро может быть нормальным. Перелом плечевой кости определяется но снижению спонтанной двигательной активности конечности, по боли, возникающей при пассивном движении конечности, и часто по значительной видимой деформации конечности. Попытки вызвать щелчок в месте перелома противопоказаны. Спонтанная двигательная активность поврежденной конечности снижена, а принудительные движения болезпенны. Сниженная двигательная активность конечности возникающая при движениях боль являются особенно наглядными признаками перелома плечевой кости. Перелом бедренной кости является редким повреждением) обычно связанным с родами при ягодичном предлежании плода. Отечность бедра и резкое ограничение спонтанных движений конечности являются характерными признаками перелома. Изредка встречается посинение поврежденного бедра вследствие кровоизлияния в мышцы и подкожную клетчатку. Внутричерепное кровоизлияние — одна из причин тяжелого яния доворожденных. Оно может быть вызвано травмой или ттовного мозга или в субдуральное пространство (субдуральная поксией. Травматическое кровоизлияние происходит в вещество матома).
Кровоизлияние, вызванное гипоксией, происходит в желудочки головного мозга и в субарахноидальное пространство. Гипоксическое кровоизлияние довольно часто наблюдается у недоношенных младенцев, и оно, очевидно, не связано с травмой. На-блюдаемые при этом симптомы различны. Обычными симптомами являются остановка дыхания и другие формы респираторных расстройств. Самыми распространенными неврологическими симптомами внутричерепного кровоизлияния являются гипотония, напряженное выбухание переднего родничка, снижение спонтанной двигательной активности, судороги, кома и летаргия. Субдуральная гематома — это угрожающее жизни скопление крови в субдуралыюм пространстве, происходящее в результате разрыва твердой оболочки головного мозга. Твердая оболочка головного мозга является внешней и самой плотной из трех оболочек, обволакивающих головной мозг (две другие оболочки — это паутинная и мягкая).
Большинство субдуральных гематом возникает в результате натягивания и разрыва крупных вен твердой оболочки головного мозга, отделяющей полушария головного мозга от мозжечка (мозжечковый намет). Возникшее в результате такого-разрыва скопление крови обычно недоступно для отсасывания при помощи субдуралыюй пупкции. Этот вид субдуральной гематомы возникает в результате сдавливания головки плода в переднезаднем направлении при одновременном растяжении головки в поперечном направлении и являющегося следствием этого натяжения твердой оболочки головного мозга. Такое изменение головки плода можно наглядно продемонстрировать путем сдавливания шара наполненного воздухом, с двух противоположных сторон, отмечая при этом увеличение поверхностей шара, свободных от сдавливания. Твердая оболочка головного мозга, располояченная параллельно увеличивающемуся диаметру головки плода, тоже должна Растягиваться во время этого процесса расширения головки. Особенно опасно резкое сдавление черепа. Такое сдавливание черепа Плода происходит при стремительных родах (продолжительность Родов менее 3 ч). Иногда напряжение такого же типа возникает при неточном высоком или срединном наложении щипцов. Менее часто субдуральная гематома образуется над поверхностью полушарий головного мозга при разрыве вен в субдуральном пространстве. При такой локализации скопления крови ее можно извлечь путем субдуралыюй пункции через венечный шов. Субдуральная гематома увеличивает внутричерепное давление, на что указывает Расхождение швов и напряженное выбухание переднего родничка.