Выявление завышенной дозировки кислорода — столь же тонкое дело, как и обнаружение недостатка кислорода. Главное беспокойство в этом случае вызывает этиологическая зависимость между возникновением ретролентальной фиброплазии и высокими парциальными давлениями кислорода в артериальной крови. Нет документальных данных, в которых указывались бы абсолютный верхний предел величины Рао2 и продолжительность кислородной терапии, которые младенец может переносить без вреда для его состояния. В настоящее время существует единодушное мнение о том, что значение Ро2 артериальной крови, превышающее 100 мм рт. ст., увеличивает вероятность повреждения глаз и не должно допускаться при проведении кислородной терапии младенца, страдающего гипоксемией.
Не существует никаких клинических симптомов, которые могли бы указать на то, что Ро2 артериальной крови младенца уже превысило это предельно допустимое значение. Поэтому при проведении кислородной терапии следует иметь в виду, что состояние зрения младенца в его последующей жизни будет зависеть от тщательного контроля за выполнением заданного режима терапии, включая частое определение величины и парциального давления кислорода в артериальной крови. Величина Fio2, равная 40%, принятая раньше в качестве верхнего безопасного предела, более не считается приемлемой. Младенец, страдающий болезнью гиалиновых мембран или любой формой сердечно-легочной недостаточности, может не выжить при концентрации кислорода в окружающей среде, равной 40%. Даже такое значение может привести к опасному увеличению парциального давления кислорода в крови у маленьких недоношенных младенцев, страдающих даже не слишком тяжелыми расстройствами дыхания. К настоящему времени отмечено, что основное токсическое действие в организме новорожденного кислород оказывает на глаза и легкие. Ретролентальная фиброплазия (РЛФ, ретинопатия недоношенных) является заболеванием глаз, связанным с развитием гипероксемии у недоношенных младенцев. После того как эта болезнь была впервые описана в 1942 г., в течение последующего десятилетия во всех странах проводились интенсивные исследования, имевшие целью выяснить причину развития этого заболевания.
Но лишь в 1951 г. были представлены веские доказательства пагубного воздействия кислорода. Таким образом, за короткий 10-летний отрезок времени это заболевание было открыто, была выяснена его причина и был определен режим проведения кислородпой терапии, предотвращающий его возникновение. Ретроленталытая фиброплазия возникает главным образом у недопошепиых младенцев, причем чем меньше срок их внутриутробного развития, тем больше их уязвимость. У таких младенцев гипероксигепацпя крови в результате проводимой кислородной терапии вызывает в сосудах сетчатки глаз, что в конечном счете может служить нормальное строение глаза и привести к полной слепоте. Нет никаких сомнении в том, что ретролеитальная фиброплазия развивается в результате чрезмерно высокой концентрации кислорода в капиллярах сетчатки недоношенных младенцев. Развитие заболевания было описано также и у младенцев, рожденных срок, получавших кислородную терапию, и у недоношенных младенцев, которым кислородная терапия не проводилась, по такие случаи являются исключением. Вслед за пониманием роли завышенной дозировки кислорода вскоре последовало жесткое ограничение допустимой концентрации кислорода в дыхательной смеси, используемой при кислородной терапии младенцев. Концентрация кислорода была установлена ниже 40%, и в результате этого возникновение ретролентальной фиброплазии фактически прекратилось.
Однако в 1958 г. общее внимание было привлечено к повышению показателей смертности у младенцев, страдающих болезнью гиалиновых мембран, и было показано, что это увеличение смертности было следствием общепринятой к этому времени тактики ограничения концентрации кислорода при проведении кислородной терапии. Как раз в это время принцип «не беспокоить», лежавший в основе отношения к больным новорожденным, стал изменяться в сторону более решительных вмешательств в течение болезни младенца, и, исходя из этих новых воззрений, были либерализованы жесткие ограничения в отношении проведения кислородной терапии. Кроме того, стало очевидным, что зависимость между величиной Ро2 артериальной крови и концентрацией кислорода в дыхательной смеси не является постоянной, но что на нее влияет состояние дыхательной функции легких младепца. Было показано, что концентрация кислорода в дыхательной смеси, равная 40%, является недостаточной при лечении многих младенцев с тяжелым угнетением жизнедеятельности. В настоящее время смертность от болезни гиалиновых мембран действительно уменьшилась, но платой, которую пришлось заплатить за это, было возрождение ретролентальной фиброплазии. Ретролеитальпая фиброплазия начинается во время проведения кислородпой терапии. Кислород пе может диффундировать через роговицу или склеру глаз. Поэтому развитие РЛФ связано не непосредственно с высокой величиной Fi02, как это имеет место при бронхолегочной дисплазии (см. ниже), а скорее является следствием высоких значений Рао2. Возникает сужение артерий сетчатки, сохраняющееся в течение всего периода проведения кислородной терапии, в течение которого имеет место гипероксемия.
Через 1—2 мес после окончания лечения сосуды сетчатки расширяются и начинается их пролиферация, затем появляется отек сетчатки. В любой момент до этой стадии заболевания процесс Может прекратиться, не приведя к развитию каких-либо нарушений зрения или, возможно, вызвав лишь легкое или умеренное era повреждение. Если же происходит обширная отслойка сетчатки, то в течение 1—2 мес после этого длится фаза рубцевания, которая в конечном счете приводит к слепоте. Это происходит приблизителыю у 25% младенцев, из тех, у которых во время кислородной терапии наблюдался спазм сосудов сетчатки. Таким образом, во время проведения кислородной терапии единственным заметным изменением в сетчатке является сужение ее сосудов. Следовательно, в идеальном случае офтальмолог должен периодически проводить исследование глазного дна у младенцев, которым проводится кислородная терапия, и если он заметит наличие спазма сосудов сетчатки, то должны быть приняты энергичные меры к снижению дозы кислорода до минимума. Хотя наилучшей практикой является поддержание величины Роа артериальной крови в пределах между 50 и 70 мм рт. ст., тем не менее нет ни точных данных о токсическом уровне Рао2 , на данных, позволяющих установить продолжительность кислородной терапии, после которой высокие концентрации кислорода в дыхательной смеси становятся опасными.
Бронхолегочная дисплазия (БЛД). Кислород, вводимый в высоких концентрациях, повреждает также и легкие. Повреждение легких не связано с величиной парциального давления кислорода в крови, а является непосредственным результатом высокого уровня Fio2 и, возможно, также и других факторов. Гистологически повреждение легких характеризуется утолщением и в конце концов некрозом стенок альвеол, соединительнотканной перепонки и слоев эпителиального покрова бронхиол. Отмечается также развитие ателектазов и фиброза. По-видимому, эти изменения затрудняют диффузию кислорода из просветов альвеол в капилляры.
Нарушение дыхательной функции легких, таким образом, продлевается, и получаемая в результате описанных выше нарушений ненормальная рентгенологическая картина легких может наблюдаться в течение нескольких месяцев. Продолжительность кислородной терапии, приводящая к развитию этого заболевания, точно не установлена. Первое сообщение о случаях возникновения бронхолегочиой дисплазии у новорожденных (1967) указывало на опасность проведения кислородной терапии в течение более чем 150 ч при величине Fioa, превышающей 0,80. Вскоре после этого было отмечено, что величина Fio2, превышающая 0,60, приводит к повреждению легких. В настоящее время считают, что кислородная терапия, проводимая в течение более 3 дней, при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, превышающей 40 %> повреждает легкие. Существуют некоторые доказательства того, что развитие бронхолегочной дисплазии связано не только с токсическим действием кислорода. Например, если кислородная терапия осуществляется при помощи дыхательного аппарата с отрицательным давлением на выходе без проведения эндотрахеальной интубации даже в течение длительного периода времени, то повреждения легких не наблюдается. Также не наблюдается развитие БЛД у младенцев, кислородная терапия которым осуществляется. По всей поверхности обоих легочных полей видны белые полосы, представляющие собой участки фиброза. Легочные поля чрезмерно расширены, диафрагма опущена очень низко, а межреберные промежутки выпячены. ется лишь при помощи создания постоянного положительного давления в воздушных путях (ППДВП).
Однако значение высоких концентраций вдыхаемого кислорода для развития бронхолегочной дисплазии не следует преуменьшать, даже если подозревают, что есть и другие факторы, влияющие на ее возникновение. Было отмечено, что использование системы, в которой создается положительный плюс давление в конце выдоха, позволяющее снизить концентрации вдыхаемого кислорода, уменьшает частоту возникновения БЛД на 50%. Следовательно, большая величина Fio4 опасна по крайней мере в тех случаях, когда постоянное положительное давление создается с помощью эндотрахеальной трубки. Таким образом, тремя факторами, которые могут играть роль в развитии дан-нон патологии, являются: большая величина Fio4 , вентиляция при положительном давлении, создаваемом при помощи эндотрахеальной трубки, и длительность воздействия обоих этих факторов. В заключение следует сказать, что кислородная терапия может спасти жизнь младенца, но при этом может вызвать слепоту и повреждение легких. Для того чтобы удостовериться в том, что в крови младенца установились эффективные значения парциального давления кислорода, а не такие, которые оказывают токсическое действие, необходимо часто и тщательно контролировать значения Р0з крови и состояние младепца. Кислород необходимо вводить в минимально возможных дозах и в течение наикратчайшего срока, который допускает состояние младенца.