Неопатальная смертность является грубой, но решающей мерой оценки степени риска, накладываемого младенца замедлением его внутриутробного роста. Последствия замедления внутриутробного роста, связанные с нарушениями функции центральной нервной системы, проявляющимися в детском возрасте, позволяют столь же обоепола и по оценить степень риска. Неопатальная смертность. Различные показатели смертности и их зависимость от массы младенца при рождении и срока его внутриутробного развития были представлены в ясном, по обобщенном мпде путем выделения пяти основных категорий: 1-я и 2-я группы — младенцы, весящие больше 2500 г со сроком внутриутробного развития больше и меньше 37 нед соответственно; младенцы, масса которых находится между 1500 и 2500 г, со сроком внутриутробного развития больше или меньше 37 нед соответственно 3-я и 4-я группы; к 5-й группе отнесены младенцы, весящие меньше 1500 г. независимо от срока их внутриутробного развития.
В табл. 5-3 представлены все эти группы младенцев и приведены значения псонатальиой смертности для каждой из них на основе обработки данных об одиночных младенцах. Большинство младенцев с замедлением внутриутробного роста относятся к 3-й группе. По сравнению с младенцами, относящимися к 1 группе, масса которых соответствует сроку их внутриутробпого развития, неопатальная смертность среди младенцев 3-й группы в 7 раз выше. При сравнении смертности младенцев, маленьких для данного срока беременности, но рожденных в срок, входящих в 3-ю группу, со смертностью недоношенных младенцев, входящих в 4-ю группу, выявляется еще большее увеличение показателя неонатальной смертности. Хотя перспектива для младенцев с угнетением роста значительно хуже, чем для младенцев с нормальной массой, рожденных в срок, но она не так- мрачна, как для недоношенных младенцев, входящих в 4-ю группу. Самый плохой прогноз существует для младенцев 5-й группы, весящих менее 1500 г и более 90 % из которых подоношенные. Показатель смертности у них в 141 раз выше, чем у нормальных младенцев, рожденных в срок, входящих в 1-ю группу. О младенцах, относящихся ко 2-й группе, чрезмерно больших для данного срока беременности, имеется мало данных, но ряд исследователей отмечают повышенный показатель неонаталыюй смертности среди них.
Обычно в эту категорию попадают и младенцы со сравнительно высокой степенью риска, рожденные матерями, страдающими диабетом, по они составляют лишь меньшую часть младенцев, относящихся ко 2-й группе. Существует необходимость в разработке более детальной методики оценки неонаталыюй смертности, чем только что описанная обобщенная оценка посредством выявленных статистических взаимосвязей; различия и несоответствия, имеющиеся в опубликованных материалах различных исследователей, несомненно, происходят главным образом из-за неоднородности популяции младенцев, безапеляционно объединенных в одну группу — «маленькие для данного срока беременности». Ближайшие последствия будут разными для таких разных категорий младенцев, как: младенцы с серьезными пороками развития, младенцы, замедлепие внутриутробного роста которых началось в ранней стадии беременности, и младенцы, у которых такое замедление началось в более поздние сроки беременности. Однако младенцев всех этих трех категорий просто зачисляют в одну группу — маленьких для данного срока беременности. Эта разнородность отнесенных к одной и той же категории младенцев, маленьких для данного срока беременности, приобретает еще более важное значение, если попытаться проанализировать состояние таких младенцев в течение длительных сроков по их телосложению и по сохранности функции центральной нервной системы. Отдаленные последствия. При проведении любого анализа, ставящего целью выявление связи телосложения, показателя умственных способностей (IQ) и массы ребенка в школьном возрасте с характером внутриутробного роста плода, необходимо принимать во внимание неоднородность младенцев, входящих в категорию маленьких для данного срока беременности, а именно — учитывать степень и тип поражения плода в утробе матери, а также время, когда это поражепие началось. В большинстве исследований не удавалось осуществить эти рекомендации из-за отсутствия полных данных, необходимых для этого. Кроме того, при оценке отдаленных последствий необходимо также учесть и влияние в постна-тальиом периоде окружающей среды, обусловленное социально-экономическим положением семьи.
Замедление внутриутробного роста плода является весьма обычным у женщин из бедных семей, и, по всей вероятности, те же социально-экономические факторы, которые влияют на возникновение нарушения роста плода в матке, будут действовать и после рождения младенца. Таким образом, ненормальные последствия могут быть связаны не только с нарушениями, возникающими в утробе матери. С этой точки зрения характерен показатель умственных способностей (IG). Исследование, проведенное в Шотландии, показало, что у младенцев, которые имели маленькие размеры при рождении, были более низкие значения IQ в возрасте 10—12 лет, чем у младенцев, которые прb том же самом сроке внутриутробного развития имели нормальные размеры при рождении; но этот феномен был отмечен только у младенцев из бедных семей. С другой стороны, в семьях с высоким достатком значения IQ у младенцев обеих указанных групп фактически были одинаковыми. Из этих данных следует, что недостаточное питание плода влияет на интеллектуальное развитие младенца, но главным образом в семьях с низким социально-экономическим статусом. Очевидно, что низкие значения IQ у детей из бедных семей не могут быть отнесены только за счет замедления внутриутробного роста, если только не допустить, что существует один тип замедления роста среди бедняков и совсем другой тип — среди более обеспеченных слоев населения. Кажется, что если исключить внутриутробные инфекции, хромосомные нарушения и серьезные врожденные пороки развития, то у младенцев, маленьких для данного срока беременности, не так-уж велика частота возникновения тяжелых умственных и неврологических расстройств. Однако менее глубокие нарушения, вызывающие у таких детей впоследствии затруднения при учебе в школе и отклонения в поведении в быту, по-видимому, возникают довольно часто. По результатам различных исследований к числу таких нарушений относятся: минимальное нарушение деятельности головного мозга, характеризующееся гиперфункцией, коротким периодом сосредоточенного внимания и нарушением точной координации. Слабые неврологические нарушения диффузного характера наблюдаются часто. Также довольно часты дефекты речи, характеризующиеся затрудненны.v восприятием н выражением мыслей.
Кроме того, создание оптимальных условии постнатальном периоде и обеспечение оптимального питания в дошкольные годы, что так важно для всех детей, по-видимому, особенно необходимо том из них, чей внутриутробный рост был замедлен. Частота возникновения таких серьезных нарушений функции центральной нервной системы, как умственная отсталость и церебральный паралич, по-видимому, явно зависит от срока внутриутробного развития. У недоношенных младенцев с маленькой массой при рождении наблюдается высокая частота возникновения этих тяжелых осложнений и чем больше недоношенность, тем выше частота их возникновения. В отношении функции центральной нервной системы замедление внутриутробного роста младенцем, рожденных в срок пли близко к сроку, может привести лишь к некоторому снижению интеллектуальпых способностей, а не к тяжелой степени инвалидности, вызываемой церебральным параличом. Как правило, ближайший прогноз выживаемости и прогноз состояния функций организма в отдаленные сроки, по-видимому, будут лучше для младенцев, маленьких для данного срока беременности, чем для младенцев, родившихся недоношенными, но с массой, соответствующей сроку их внутриутробного развития; тем и менее ни для одной из этих категорий младенцев прогноз не будет столь же благоприятным, как для младенцев, рожденных и срок и имеющих нормальные размеры. При большинстве типов замедления внутриутробного роста применение современных методов интенсивной терапии значительно снижает частоту возникновения неонаталыюй смертности и повреждений головного мозга среди выживших младенцев.