Последовательность, в которой производится оценка физического состояния, зависит от личного навыка лица, выполняющего обследование. У всех лиц, выполняющих обследование, в конце концов вырабатывается собственный индивидуальный подход к этому вопросу. Независимо от используемой тем или иным лицом методики лучше всего выбирать последовательность проведения обследовании исходя из того, насколько беспокойным является каждое из них для младенца. Я предпочитаю сначала выполнять оценку с помощью приемов, доставляющих наименьшее беспокойство младенцу, особенно тех из них, при которых младенец должен находиться в состоянии покоя. По-видимому, целесообразно лишь после этого выполнять более беспокоящие младенца приемы обследования, точность оценки с помощью которых не в такой степени зависит от пребывания младенца в состоянии покоя. Бесконтактное обследование. Огромное количество информации можно получить при простом осмотре младенца, без прикосновения к нему. Оказавшись впервые лицом к лицу с младенцем, не следует сразу резко приставлять стетоскоп к его грудной клетке, не выполнив до этого каких-либо других приемов обследования. Исследователь, начинающий обследование младенца с этого приема, обнаруживает досадное отсутствие понимания реакций новорожденного, и в этом случае сводится па пет относительная важность индивидуальных наблюдений, составляющих основу физического обследования. При осмотре сразу же выявляются общие размеры младенца и соразмерность его тела, как, например, соотношение между размерами головы, конечностей и туловища.
Такие нарушения, как микроцефалия или увеличение размера черепа, обнаруживаются немедленно. Если имеется гидроцефалия, то лоб младенца часто выпячен вперед (выпуклый). Свод черепа всегда слишком велик по сравнению с размерами лица. Толщину подкожного Жирового слоя можно оценить по внешнему виду. Худощавость тела часто служит причиной того, что голова, имеющая нормальные размеры, кажется увеличенной. Живот может быть вздутым, плоским пли впалым (втянутым) пли может быть выпячен с одной стороны из-за сильного увеличения размера почки. Полезную информацию можно получить и из наблюдения позы младенца. Нормально согнутые конечности указывают па хороший мышечный тонус. Отсутствие сгибания конечностей связано с гипоточностыо (вялостью), в то время как чрезмерное их сгибание говорит о наличии гипертонуса (спастического состояния мышц). Оба эти признака присутствуют у младенца, фотография которого приведена на рис. 6-3; у этого младенца имеется вялость верхних конечностей и спастическое состояние мышц нижних конечностей. Если только одна рука младенца разогнута, вместо того чтобы быть согнутой, то, возможно, что она частично парализована. Ягодичные предлежания могут быть определены по характерным положениям нижних конечностей. Эти положения описываются далее в этой главе. Отсутствие сплющивания головки в сочетании с характерным положением нижних конечностей заставляет предположить, что младенец был рожден в ягодичном предлежании. Запрокидывание головы назад в сочетании с относительно пормальным положением позвоночника указывает па лицевое предлежание. Ряд особенностей кожи легко отметить при взгляде на младенца.
Если имеется цианоз, то большое значение имеет его распределение, так как оно указывает на то, имеет ли цианоз важное значение (генерализованный цианоз) или несущественное. Желтуха, бледность, сыпь и травмы — все эти особепности должны распознаваться наблюдателями. Лицо младенца также может служить источником информации. Необходимо понимать, когда выражение лица младенца является нормальным. Младенец с живым выражением лица и широко открытыми глазами, который кажется сосущим, на самом деле возбужден в результате воздействия виутриматочной гипоксии на головной мозг. Паралич лицевого нерва можно заметить и у младенца, находящегося в состоянии покоя, но его можно не заметить до тех пор, пока младенец не заплачет. Самопроизвольные движения можно оценить только в том случае, если младенец находится в состоянии покоя. В состоянии покоя, как правило, наблюдаются спорадические хорошо координированные движения. Если у младенца не отмечается никаких движений, то, вероятно, причиной этого является серьезное угнетение €го жизнедеятельности либо в результате виутриматочной гипоксии; наркоза, дававшегося матери; гипогликемии, либо в результате любой другой из большого количества причин различного происхождения. Младенец, который совершает мало движений Или совсем не делает их, обычно является и гипотоничным. Повторные ритмичные движения одной или нескольких конечностей являются судорожными движениями.
Подергивание мышц лица цлц век тоже относятся к судорожным движениям. Отсутствие или Большое количество информации можно получить для оценки состояния дыхательной функции путем простого осмотра младенца. Западение тканей при дыхании можно определит!, на глаз; хрюкающее и свистящее дыхание легко услышать. Увеличенный переднезаднив размер грудной клетки (бочкообразная грудная клетка) обычно указывает на чрезмерное увеличение объема легких (массивную аспирацию, синдром расстройства дыхания второго типа). Если одна сторона грудной клетки выглядит больше другой, то возможными причинами этого могут быть пневмоторакс, хилоторакс пли диафрагмальная грыжа. Если левая половина грудной клетки больше правой, то дополнительной возможной причиной этого может служить кардиомегалия, связанная с врожденным пороком сердца. Несколько разрозненных проверочных наблюдений также имеют ценность. У младенца с маленькой массой для данного срока беременности (как рожденного в срок, так и недоношенного) волосы редкие, в то время как у переношенного младенца они густые.
У зрелых младенцев, маленьких для данного срока беременности, пуповина топкая и может оказаться единственной частью тела, окрашенной меконием, в том случае, если выделение мекония произошло непосредственно перед рождением младенца. У переношенных младенцев длинные ногти. Эти разнообразные признаки описаны здесь для того, чтобы подчеркнуть ценность целенаправленного осмотра, выполняемого без прикосновения к младенцу. После того как такой осмотр будет закончен, можно переходить к дальнейшему обследованию физических признаков, требующему различных манипуляций. Лускулътация, пальпация и другие манипуляции. Я предпочи-таю пальпировать живот ребенка, лежащего на спине сразу после начального обследования. Если младенец будет обеспокоен какими-либо предшествующими манипуляциями, то адекватная оценка состояния стенки живота и органов брюшной полости с помощью пальпации становится затруднительной или временно невозмож-вой. Необходимо осторожно положить на живот кончики пальцев, создавая ими никакого давления, направленного в глубь живота. Затем следует постепенно перейти к глубокой пальпации живота. Нельзя внезапно и резко погружать руку в глубь живота, Так как это вызовет у младенца состояние дискомфорта и помечает успешному выполнению исследования. Резкими манипуляциями легко привести новорожденного в возбужденное состояние.