Опасности, связанные с катетеризацией пупочной артерии, хорошо известны и вполне реальны. Несмотря на существование этих опасностей, большинство неопатологов, не колеблясь, прибегают к катетеризации пупочной артерии в тех случаях, когда получаемые преимущества значительно перевешивают возможные опасности. Введение артериальных катетеров является хирургической процедурой, которая требует строгого соблюдения правил асептики Поддержание правильного положения катетера в сосуде, после того как он уже введен туда, зависит от опыта и знаний медицинской сестры. Самым безопасным местом расположения копчика катетера в аорте является уровень ниже места отхождения от аорты почечных артерий. Если кончик катетера виден на контрольной рентгенограмме на уровне между III и IV поясничным позвонком, то это означает, что он находится ниже ответвления почечных артерий и выше бифуркации аорты.
Необходимо, чтобы отверстие катетера находилось на его конце, а не на боковых поверхностях, так как мертвое пространство, имеющееся у катетеров последнего типа, у их копчика, способствует образованию тромбов. Кромо того, катетер должен быть пепроницаемым для рентгеновских лучей, чтобы можно было оценить его положение в аорте сразу после введения при помощи рентгенологического исследования. Если окажется, что катетер расположен выше желательного уровня, его можно отвести назад на необходимое расстояние. Если окажется, что кончик катетера расположен слишком низко, то катетера нельзя продвигать дальше в сосуд, если стерильность выполнения процедуры введения катетера уже была нарушена. Поддержание правильного положения катетера в артерии требует пристального постоянного внимания, с тем чтобы: предотвратить развитие инфекции; предупредить кровотечения, которые могут возникнуть в результате неплотного прилегания катетера « стенкам сосуда или случайного извлечения катетера из сосуда; , обнаружить признаки тромбоэмболии.
Инфекция. В различных публикациях приводятся разные данные о частоте развития инфекции при этой процедуре. Клиническое значение положительных результатов посевов материала, взятого с копчиков извлеченных катетеров, является спорным; однако в некоторых сообщениях приводятся подобные данные. Имеются серьезные основания для накладывания по меньшей мерс 1 раз в день антибактериальной мази на культю пуповины и соединительные узлы системы трубок. Система трубок и запорный кран, присоединенные к катетеру, должны заменяться ежедневно. После взятия порции крови через запорный кран, открытое отверстие необходимо заткнуть каким-либо стерильным вкладышем. Мы используем для этой цели шприц. Введение лекарственных веществ через запорный кран необходимо выполнять крайне осторожно. Главное внимание должно быть направлено на то, чтобы избежать загрязнения кончика шприца, вводимого в отверстие запорного крана. Довольно часто по небрежности допускают нечаянное соприкосновение кончика шприца с загрязненными объектами (включая пальцы медицинской сестры) до момента его введения в отверстие запорного крапа. Частота развития инфекции, вероятно, будет увеличиваться с увеличением длительности нахождения катетера в сосуде. Бесполезность профилактического введения антибиотиков младенцам с катетеризированными пупочными сосудами хорошо подтверждена.
Кровотечение. В случае неплотного прилегания катетера к стенкам сосуда существует реальная опасность массивного кровотечения из пупочного катетера. Может также возникнуть кровотечение из культи пуповины при случайном смещении катетера с Места установки. Так как давление крови в аорте высокое, то за короткий промежуток времени может произойти значительная кровопотеря. Существование такой возможности, без сомнения, требует от медицинской сестры постоянного внимания и наблюдения за положением катетера.
Тромбоз. Тромбоэмболия является наиболее частым осложнением, наблюдаемым при катетеризации пупочных сосудов. Разные повторы приводят различные данные о частоте возникновения тромбов (по некоторым сообщениям — до 95%). В подавляющем большинстве случаев эти тромбы не имели очевидного клинического качения; однако опасностью их возникновения нельзя пренебречь. Тромбы, закупоривающие катетер или прикрепляющиеся к аорты, являются потенциальными источниками эмболизации. Эмболы отрываются от этих тромбов и попадают в нижнюю часть тела младенца, расположенную дистально по отношению к кончику катетера. Если их размер значителен, то они препятствуют току крови к частям тела, расположенным дистально по ох-ношению к закупоренному сосуду. Некроз пальцев ног является самым частым проявлением действия эмболов. Пальцы ног могут постепенно стать цианотичиыми и в конечном счете гангренозными.
Если цианоз удерживается дольше 15 мин, то катетер необходимо удалить. Имеются сообщения о развитии у нескольких младенцев некротических изъязвлений кожи в ягодичной н промежностной областях. Положение кончика катетера в аорте крайне важно. Если катетер расположен слишком высоко, тромбы могут вызвать закупорку верхней брыжеечной артерии или (что происходит более часто) почечных артерий, приводя соответственно к инфаркту кишечника и почек. Существуют различные мнения о том, увеличивается ли вероятность образования тромбов при увеличении срока пребывания катетера в сосуде. Возникновение тромбоза более вероятно у тяжело больных детей. Спазм сосудов. Самым распространенным проявлением нарушения кровотока является побледнение кожи, которое может охватить часть длины пальцев поги или всю длину обеих нижних конечностей. Это явление объясняют спазмом артерии. Бледность кожи исчезает немедленно после извлечения катетера. Не существует никакого оправдания распространенной в прошлом практике накладывания па непораженную конечность влажного тепла для устранения спазма артерии на другой конечности.
Вливания. Вливание гипертонических растворов через катетер, вероятно, допустимо, если вводить их медленно, так как просвет аорты велик и кровь протекает через нее с большой скоростью; Поэтому вводимый раствор быстро становится разбавленным. Бикарбонат натрия необходимо развести равным количеством воды или раствора глюкозы и вливать его со скоростью, не превышающей 2 мл/мин. Быстрое введение любых жидкостей вызывает увеличение турбулентности течения у конца катетера и способствует образованию тромбов. В случае непрерывного вливания жидкостей скорость вливания должна регулироваться автоматическим насосом. Как правило, если скорость вливания будет меньше 2 мл/ч» возникнет обратный ток артериальной крови. Катетеризация пупочной артерии показана главным образом для взятия проб крови с целью контроля ее газового состава и величины рН. Никогда нельзя прибегать к катетеризации пупочной артерии, чтобы использовать ее только для вливания жидкостей-Пупочная вена.
Мы применяем катетеризацию пупочной вены только для выполнения обменного переливания крови или в случае экстренной необходимости введения лекарств, жидкости или препаратов, увеличивающих объем циркулирующей крови, в тех случаях, когда нет возможности использовать ни один из другие способов введения. Введение катетера в пупочную вену применяется также для контроля величины центрального венозного давления. Частота развития осложнений из-за длительного нахождения катетера в вене неприемлемо высока. Развитие инфекции при катетеризации пупочной вены происходит чаще, чем при катетеризации артерии. Отмечаются также случаи возникновения некроза печени и тромбоза воротной вены. В результате тромбоза воротной вены, явившегося следствием катетеризации пупочной вены в неонатальным периоде, в более старшем возрасте у ребенка может развиться портальная гипертензия.