Обычно считают, что значения Рао, менее 50 мм рт. ст. указывают на наличие гипоксемии. Ряд младенцев могут в течение определенного времени переносить и более низкие уровни Рао,» но постоянное поддержание напряжения кислорода в артериальной крови в таких пределах небезопасно. Необходимо понимать природу острых изменений, порождаемых гипоксемией; эти изменения часто трудно выявить с уверенностью на основании их клинических проявлений. Клиническое распознавание гипоксемии на основании цианоза является далеко не простым делом. При выявлении цианоза необходимо учитывать несколько факторов, таких, как цвет и толщина кожи, число капилляров в ней, уровень гемоглобина и концентрация билирубина в сыворотке крови. Добавьте к этим переменным тип и интенсивность освещения, а также и различия в восприятии лицами, проводящими наблюдение, и вы сможете легко оценить сложность этой задачи. У новорожденного акроцианоз (включая область вокруг рта), имеющий место в первые 24—48 ч после рождения, никак не связан со снижением напряжения кислорода в артериальной крови. Цианоз не распределяется равномерно по всей поверхности тела младенца, даже когда насыщение крови кислорода весьма низкое и достигает лишь 70%. Цианоз губ (и, возможно, языка) является наиболее надежным показателем гипоксических значений Рао2; тем не менее один из Десяти младенцев, у которых нет цианоза губ, может в действительности быть гипоксичпым.
И наоборот, у 28% младенцев, губы которых имеют синюшную окраску, гипоксии нет. Такие младенцы не нуждаются в кислородной поддержке, и если кислородная терапия будет все же проводиться, то они будут подвергаться ненужному риску возникновения ретроленталыгой фиброилазии и ингаляционной токсичности. Цианоз кистей рук, ногтевых лож и области вокруг рта еще менее надежно коррелирует с гипоксическим Уровнем Рао. Такая локализация цианоза часто наблюдается несмотря на нормальное насыщение крови кислородом. Наблюдения За кожей туловища и областью вокруг глаз дают высокий процент нтибочно-отрицательных выводов; эти области часто сохраняют Розовый цвет у младенцев, которые в действительности страдают т гипоксемии. Следовательно, клиническая диагностика гипоксии Надежна. Цианоз может отсутствовать у гипоксичных младенцев и он может наблюдаться у младенцев с хорошо оксигениро- анной кровью. Наличие цианоза на поверхности различных участков тела непостоянно, и лица, наблюдающие за его появлением, не могут обладать одинаковой способностью распознать его наличие. На данной стадии обсуждения было бы целесообразно рассмотреть кривые диссоциации оксигемоглобина.
Цианоз не определяется визуально до тех пор, пока насыщение крови кислородом не снизится до 75—85%. При таких показателях насыщения крови кислородом значения Рао, у новорожденных равны 32—42 мм рт. ст. Цианоз у детей более старшего возраста и у взрослых выявляется при более высоких значениях Рао2. Клиническое значение кривой диссоциации очевидно. Младенец с розовым цветом кожи, страдающий расстройством дыхания, может быть гипоксемичным; когда в конце концов цианоз станет очевидным, то катастрофа может оказаться совсем близкой. К этому времени значение может снизиться уже до 32 мм рт. ст. Гипоксемия уже оказала свое патологическое воздействие в то время, пока цвет кожи младенца еще сохранялся розовым. Острая реакция организма в ответ на гипоксию началась лишь тогда, когда значение Рась упало ниже 50 мм рт. ст. Сниженная оксигенация тканей приводит к развитию обменное го ацидоза и гипогликемии вследствие быстрого истощения запасов гликогена при анаэробном гликолизе.
Реакция теплообразования в ответ на переохлаждение снижается или вообще отсутствует при уровнях Рао2, равных 30—40 мм рт. ст. Поэтому гипотермия может развиться у младенца и в то время, когда его кожа будет розовой. Младенцы с маргинальной гипоксией могут становиться чрезвычайно возбужденными. Они непрерывно плачут и их тело совершает непрекращающиеся бесцельные движения. К числу младенцев, которые чаще всего подвергаются опасности в случае невыполнения определения газового состава крови, относятся недоношенные младенцы; младенцы, страдающие одышкой, но у которых сохраняется розовый цвет кожи в течение нескольких часов после рождения, хотя в это время у них развивается болезнь гиалиновых мембран. Альвеолы беспрестанно спадаются. Таким младенцам можно вводить кислород без дозирования его количества. Они могут оставаться гипоксичными, но при этом у них не наблюдается клинических проявлений гипоксии. Сужение легочных сосудов неослабно увеличивается. У такого младенца, несмотря на розовый цвет его кожи, ограниченный запас сурфактанта, имевшегося у него при рождении, быстро растрачивается и с течением времени все больше альвеол спадается.
Через 8, 12 ч или, возможно, через 18 ч после рождения у таких младенцев внезапно возникает остановка дыхания, развивается цианоз и снижается кровяное давление. Терапия таких младенцев должна была проводиться в то время, когда цвет их кожи еще был розовым. Повреждение головного мозга, вызванное гипоксией, может проявиться или в то время, когда младенец еще находится в детском отделении, или несколькими месяцами позже. Не существует такого значения Рао,, которое могло бы служить устойчивым показателем повреждения центральной нервной системы. Известно, что острые и затяжные эпизоды гипоксии приводят к повреждению ткани головного мозга, но точно не установлены ни продолжительность эпизодов гипоксии, приводящая к повреждению функции головного мозга, ни предельное значение парциального давления кислорода в артериальной крови, до которого оно может снижаться, не вызывая изменений в ткани головного мозга, ни степень влияния на ткани головного мозга других факторов, таких, как ацидоз и гипогликемия. Однако существует единое мнение о том, что все эти факторы приводят к появлению признаков нарушения функции центральной нервной системы сразу после возникновения эпизодов гипоксии или это нарушение принимает хроническую форму впоследствии. При наличии генерализованного цианоза рекомендуется резкое увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Это всеми понимается и широко практикуется. Однако не столь хорошо понимают, что при снижении потребности в кислороде необходимо постепенное уменьшение его концентрации в дыхательной смеси. За исключением тех случаев, когда кислородная терапия продолжается не дольше нескольких часов, резкое изменение концентрации кислорода в сторону ее снижения противопоказано.
«Выключение кислорода» после введения его в высоких дозах в течение некоторого времени является опасной практикой. Чем больше продолжительность проводившейся кислородной терапии, тем большую опасность создает резкое прекращение подачи кислорода; за ним может последовать внезапное развитие цианоза и респираторного коллапса. Эти серьезные осложнения являются результатом внезапного сужения легочных сосудов. Это ухудшение состояния младенца, называемое «хлопаньем», иногда бывает более тяжелым, чем первоначальное заболевание. Оно может длиться в течение нескольких часов или дней или быстро приводить к смерти младенца. Обычно младенец хорошо переносит снижение концентрации кислорода на 5—10% в течение каждых 3—4 ч, по следует ожидать, что у младенцев переносимость может быть различной. Младенцы, получавшие кислород более 1 нед, могут не приспособиться к такому режиму снижения концентрации кислорода. Они нуждаются в более плавном уменьшении концентрации кислорода, например, на 3—5% через каждые несколько часов или даже через сутки. С другой стороны, младенцы с относительно здоровыми легкими, которые получали кислород в течение небольшого промежутка времени (менее нескольких часов) и состояние которых восстановилось после перенесенной перинатальной асфиксии, могут нуждаться (и будут хорошо переносить его) в быстром снижении Концентрации кислорода, чтобы предотвратить развитие гипероксии.