Причины кровопотери у плода и новорожденного
I. Пуповина A. Разрыв варикозных узлов или аневризм Б. Травматический разрыв нормальной пуповины B. Разрыв сосудов при нависапии места прикрепления пуповины над внутренним зевом шейки матки
II. Плацента A. Разрез плодной стороны плаценты во время операции кесарева сечения Б. Предлежание плаценты B. Преждевременная отслойка плаценты Г. Многодольчатая плацента с междолевыми сосудами
III. Кроеопотеря у плода А. От плода к матери (острая или хроническая кровопотеря) Б. От плода к плоду (у близнецов; острая или хроническая кровопотеря) 1 Новорожденные высокого риска Перетекание крови от плода к матери является широко распространенным явлением, но появление в результате этого патологических клинических симптомов у новорожденного наблюдается редко. Потеря крови плодом происходит, как полагают, в межворсинчатых пространствах. Точное место, в котором происходит утечка крови через плаценту, не установлено.
Клетки крови плода обнаруживали в крови матери в 50% всех беременностей; хотя только в 1 % этих случаев количество плодной крови, перетекшей в материнский круг кровообращения, было достаточным для того, чтобы привести к развитию у новорожденного анемии. Эритроциты плода легко выявляются в крови матери при обработке ее кислотой. Эритроциты плода пе исчезают полностью из крови матери в течение нескольких недель после рождения младенца. Перетекание крови от плода к плоду происходит при наличии однояйцевых (идентичных) близнецов через артериовенозные анастомозы, имеющиеся в общей для обоих близнецов плаценте. Это состояние известно также под названием внутриутробного парабиотического синдрома. Влияние кровопотери на близнеца-донора зависит от количества перетекающей к другому близнецу крови и длительности кровопотери. Поэтому могут появляться клинические симптомы острой или хронической кровопотери (см. ниже). В крайних случаях гибель близнеца-донора в утробе матери происходит в ранние сроки беременности. Приблизительно в 15% случаев беременности однояйцевыми близнецами (или, возможно, чаще) у близнеца-донора развивается тяжелая анемия. Имеются сообщения о том, что содержание гемоглобина у близнеца-донора снижается до 5 г в 100 мл крови. Наблюдаются признаки острого или хронического кровотечения.
Близнец-донор часто бывает значительно меньше, чем близнец-реципиент, и его размеры могут быть нампого меньше размеров, соответствующих данному сроку беременности. У него наблюдаются все физические признаки замедления внутриутробного роста. У этих младенцев часто отмечаются также маловодие и гипотония.В результате недостаточного внутриутробного питания у этих младенцев в постнатальном периоде развивается гипогликемия. Степень бледности кожных покровов у них сильная и соответствует тяжести анемии. У близнеца-реципиента наблюдается полицитемия, сочетающаяся со значительным увеличением объема крови. Содержание гемоглобина может быть равно 20—30 г на 100 мл крови. Темно-красный цвет кожи близнеца-реципиента драматически контрастирует с 6ледностью кожи близнеца-донора.
Обычно у близнеца-реципиента отмечаются многоводие и гипертопия. Он может быть намного больше второго близнеца и по сравнению с ним часто кажется чрезмерно упитанным. Если перераспределение крови имело место поздние сроки беременности, то размеры обоих близнецов различаются незначительно. Таким образом, при отсутствии большой разницы в размерах и степени развития, большие различия между близнецами могут наблюдаться по величине объема крови и другим гематологическим показателям. У младенца-реципиента отмечаются изменения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы, характерные для полицитемии. Акушерские осложнения могут вызвать потерю крови, угрожающую жизни плода. Во всех таких случаях наблюдаются симптомы острого кровотечения. Предлежание плаценты и преждевременная отслойка плаценты иногда приводят к кровотечению как у плода, так и у матери. Измененные сосуды в месте прикрепления пуповины (при нависании над внутренним зевом шейки матки) легко разрываются и служат источником кровотечения. Может произойти разрыв даже нормальной пуповины, если ее длина слишком мала или (независимо от ее длины) роды происходят без присутствия медицинского работника. Тяжелое острое кровотечение может осложнить операцию кесарева сечения, если во время ее выполнения плацента будет по оплошности разрезана. При многодольчатой плаценте соединения сосудов в междольковых перегородках легко разрываются, что может привести к тяжелому кровотечению у плода. Запоздалое пережатие пуповины при операции кесарева сечения может привести к развитию анемии у новорожденного, если его будут держать выше уровня плаценты.
Острая кровопотеря. Острая кровопотеря может быть результатом любого из перечисленных ранее состояний. Перетекание крови от плода к матери и от плода к плоду чаще всего является хроническим. Симптомы острой кровопотери те же, что и анемии. Онпи обычно наблюдаются при рождении, и к их числу относятся: бледность, цианоз, тахикардия, слабый пульс или его отсутствие, затрудненное дыхание, тахипноэ и западение тканей грудной клетки. Крик новорожденного слабый, самопроизвольная активность отсутствует или снижена, а вялость резко выражена. На поверхностный взгляд эти новорожденные кажутся асфиктичными, но их отличают три дифференциальных клинических признака. Первый признак: у новорожденных, находящихся в шоке в результате острой кровопотери, отмечается повышенная частота сердцебиений (более 160 в минуту), если они не находятся в состоянии глубокой гипоксии. У новорожденных, болезненное состояние которых вызвано лишь асфиксией, обычно наблюдается брадикардия, являющаяся результатом тяжелой гипоксии.