Альбуминсвязывающая способность крови является определяющим фактором развития ядерной желтухи. Поэтому введение альбумина перед обменным переливанием крови или во время его проведения повысит связывающую способность крови, так как дополнительное количество белка, циркулирующее в крови, будет извлекать билирубин из тканей и способствовать его выведению. Внутривенное введение 1 г альбумина в 25% слабосолевом растворе за 1 или 2 ч до обменного переливания крови оказывает также ощутимое действие. Альбумин, вводимый во время этой процедуры, привлекая билирубин из тканей в кровь, вызывает повышение уровня билирубина в сыворотке крови после переливания, что может быть ошибочно воспринято в качестве указания на необходимость выполнения еще одного переливания крови. Этого делать не следует, поскольку связывающая способность крови уже повысилась в результате непрерывного добавления альбумина во время обменного переливания крови.
Фототерапия
Флюоресцирующий синий свет вызывает разложение билирубина посредством фотоокисления. При облучении желтушных младенцев флюоресцирующим светом их кожа, защищенная экрапом, становится еще желтее; это свидетельствует о Том, что разложившийся билирубин «выпотевает» в кожу. Продукты, образующиеся при распаде билирубина, не токсичны. Нет никакого сомнения в том, что содержание несвязанного билирубина в сыворотке крови снижается под действием фототерапии. К использованию фототерапии, как и ко всякому новому методу, следует подходить с такой ?ке осторожностью, как и к применению любого нового лекарственного препарата; потенциальные опасности применения неизвестного средства не должны перевешивать ожидаемые от него выгоды. До и во время лечения должна быть выяснена этиология желтухи. При наличии слабо выраженного гемолитического процесса следует определять уровень гемоглобина через короткие интервалы времени, так как у новорожденного может развиться анемия, несмотря на то что уровень билирубина в сыворотке крови будет снижаться.
Фототерапия заключается в облучении обнаженного младенца люминесцентными лампами дневного света, которые с расстояния 1 фута (30, 48 см) создают освещенность поверхности тела младенца в пределах от 200 до 400 свечей. Хотя до настоящего времени мощность светового потока продолжают выражать в свечах, недавно было указано на полное несоответствие этой единицы измерения. Соответствующая существу дела единица измерения освещенности называется люкс (энергия в Вт на см2). В будущем она будет общепринятой единицей измерения. Оптимальные значения мощности светового потока и продолжительности фототерапии не определены. Фототерапию не следует применять для обычной профилактики гипербилирубинемии у любого младенца, рожденного в срок или недоношенного.
При несовместимости по системе AB0 фототерапия полезна для младенцев, являющихся кандидатами на проведение обменного переливания крови, по у которых еще нет четких показаний к его немедленному выполнению. С недавнего времени фототерапия стала все чаще применяться при Rh-несовместимости, и оказалось, что в результате ее применения количество необходимых ранних (в первые 12 ч жизни) и поздних переливании крови уменьшилось. Необходимо помнить, что хотя фототерапия способствует снижению уровня билирубина, но в системе кровообращения остаются легко повреждаемые эритроциты, которые в конечном счете подвергнутся гемолизу. В результате этого при безопасных уровнях билирубина в сыворотке крови у новорожденного развивается прогрессивная анемия. Часто становится необходимым длительное пребывание младенца в больнице для пристального наблюдения за возможным резким падением уровня гемоглобина. В пашей практике отмечается, что в результате развития прогрессивной анемии возникает необходимость частых простых переливаний крови. Мы по-прежнему убеждены в том, что лучшим методом ведения младенца с несовместимостъю является наблюдение за уровнем, выполнение обменного переливания крови, а затем уже использование фототерапии.
При гипербилирубинедши любой этиологии фототерапию никогда не следует применять с целью отсрочки обменного переливания крови в том случае, если содержание билирубина в сыворотке крови достигает значений, при которых обменное переливание является необходимым. Если имеются показания, то фототерапию, следует применять, если содержание билирубина у недоношенных младенцев достигает 10 мг в 100 мл, а иногда у более маленьких младенцев даже и при более низких уровнях билирубина. После фототерапии общей длительностью 8—12 ч содержание пигмента снижается в среднем на 3—4 мг в 100 мл. Как правило, после прекращения терапии наблюдается возвратное увеличение уровня билирубина на несколько миллиграммов в 100 мл. При повседневном ведении младенцев самыми важными непосредственными неблагоприятными результатами воздействия фототерапии являются: ускорение обмена веществ, гипертермия, склонность к поносам и значительное увеличение потерь воды через кожу. В результате фототерапии ускоряется обмен веществ и, следовательно, возрастает потребность младенца в калориях. Удовлетворить потребность младенца в калориях может оказаться трудным делом, если время прохождения пищи через кишечник при этом возрастет настолько, что это вызовет поносы.
Гипертермия (и поносы) увеличивает потери воды организмом, вследствие чего возрастает суточная потребность младенца в жидкости. Было определено влияние фототерапии на рост недоношенных младенцев в течение неонатального периода; полученные данные опровергают сделанный ранее вывод (тем же самым исследователем) о том, что в результате фототерапии происходит замедление роста в отдаленные от периода воздействия сроки. Действительно, в период проведения фототерапии наблюдается замедление роста, но имеет место также и компенсаторное ускорение роста в течение 2-й и 3-й недель жизни. Причина этого, возможно, заключается в том, что фототерапия вызывает ускорение обмена веществ и снижает абсорбцию молока в кишечнике (в результате того, что возрастает время прохождения пищи через кишечник). Естественный дневной свет также влияет на уровень билирубина в сыворотке крови, что было продемонстрировано в одном исследовании, выполненном в Финляндии, где в течение года продолжительность светового дня в зависимости от сезона колеблется от 3 до 22 ч. У недоношенных младенцев, родившихся в «светлую» половину года, уровень билирубина в сыворотке крови был значительно ниже, чем у таких же младенцев, родившихся в «темную» половину года. Ни один из этих младенцев не получал фототерапии. Освещенность окружающей среды, несомненно, также влияет на эффективность фототерапии. Такие факторы, как количество окон в детском отделении, световой поток, который они пропускают, местонахождение младенца относительно окон и географическое местоположение больницы, должны учитываться при оценке результатов светолечения.
Предостережение, опубликованное Федеральной комиссией по лекарственным препаратам, привлекло внимание к защитному действию пластикового барьера, помещаемого между младенцем и. люминесцентными лампами. В отсутствие пластикового экрана ультрафиолетовый свет, излучаемый люминесцентными лампамиг вызвал кожную эритему у 2 младенцев. Серийные аппараты с люминесцентными лампами снабжены экранами из плексигласа,, встроенными в аппарат. Пластиковые степкикувеза также оказывают защитное действие. Фототерапия должна выполняться только при наличии пластиковой перегородки, разделяющей источник света и младенца. Возникновение кожной эритемы, вызванной ультрафиолетовым облучением, заставляет предположить, что при отсутствии какой-либо поверхности, задерживающей ультрафиолетовые лучи, существует также опасность повреждения сетчатой оболочки глаза. Поскольку эффективным участком оптического спектра, воздействующим на билирубин, является синий свет, то для фототерапии были использованы узкоспектральные лампы синего света. Снижение уровня билирубина в сыворотке крови при пользовании такими лампами было более значительным, чем при использовании обычных люминесцентных ламп. Однако, как и следовало ожидать, при таком освещении было невозможно обнаружить цианоз. Пока еще предпочитают пользоваться широкораспространенными люминесцентными лампами, излучающими «холодный белый» свет. Большое внимание привлек синдром «бронзового младенца». Он возникает у младенцев, прошедших светолечение, страдающих заболеваниями печени и гипербилирубинемия которых характеризуется наличием значительного количества связанного билирубина. При этом наблюдается серовато-коричневое окрашивание кожи, сыворотки крови и мочи младенца. Такое окрашивание исчезает через 3 нед после прекращения фототерапии.
Имеются также сообщения о «загаре» черных младенцев. Но это явление отличается от эффекта «бронзовения». В этом случае при облучении светом просто происходит более глубокая пигментация кожи. В качестве побочного действия фототерапии было отмечено также явление макулезно-папулезной сыпи. Глаза младенца экранируются от воздействия мощного светового потока, которым его облучают при проведении фототерапии. Нет никаких данных о том, что флюоресцирующий свет оказывает во время фототерапии повреждающее действие на глаза человека,, по при микроскопическом исследовании клеток сетчатки обезьян, подвергавшихся фототерапии (без экранирования глаз) от 3 до 7 дней, было обнаружено их повреждение. Степень повреждения хорошо коррелировала с длительностью воздействия фототерапии.