Эрнтробластоз плода известен также под названием гемолитической болезни новорожденного. До того как началось широкое применение гамма-глобулина для предупреждения поражения плода, приблизительно из всех случаев изоиммунизации приходилась на счет Rh-несовместимости; этот вид заболевания часто носит серьезный характер. Большинство случаев изоиммунизации в настоящее время вызвано несовместимостью по системе AB0, при которой заболевание обычно протекает легко, и лишь изредка наблюдают тяжелую форму поражения. Антигены и групповые факторы крови. Термины «групповые антигены крови» и «групповые факторы крови» используются как однозначные. Существует ряд антигенных систем крови, из которых наибольшее значение имеют системы Rh и AB0. Другие антигенные системы только в редких случаях вызывают несовместимость крови плода и матери. Антиген — это вещество, которое стимулирует образование антител.
Тысячи различных антигенов расположены па или в мембране эритроцитов. Система Rh представлена шестью антигенами: С, с, D, d и Е, е. Хотя термины Rh-положительный и Bh-отрицателъный, строго говоря, указывают па наличие или отсутствие любого из антигенов, относящихся к системе Rh, в общепринятом зпачении эти термины относят лишь к аптигепу D, который вызывает 95% случаев Rh-несовместимости. Патогенез. Патогепез Rh-несовместимости заключается в проникновении эритроцитов плода через плаценту в кровоток Rh-отри-цателыюй матери, в организме которой начинается выработка антител к Rh-антигену, расположенному на поверхности эритроцитов плода, что и приводит к развитию гемолиза. Такой ход событий требует, чтобы в организме матери вырабатывались антитела, что может происходить только при наличии несовместимости между матерью и плодом Рн-отрицательпая мать, Rh-положительиый Плод).
В организме матери выработка антител к антигенам плода будет происходить только в том случае, если ее собственные клетки не имеют таких антигенов. Это положение является основой Rh-ne-совместнмости. Таким образом, Rh-отрицательная мать (в чьих клетках пет D-аптигена) является реципиентом эритроцитов ее Rh-положителыюго плода. Ее организм реагирует па них выработкой airrn-D-антител, которые проникают через плаценту и присоединяются к D-антигену, расположенному на поверхности эритроцитов плода, вызывая в конечном итоге гемолиз. При нормальном течении беременности в кровообращение матери через плаценту может проникнуть небольшое количество крови плода (0,1—0,2 мл), в то время как при отслойке плаценты в кровь затерп попадает гораздо большее количество крови плода.
При первой беременности до момента начала родов не происходит Первичной сенсибилизации матери к D-антигенам, так как для сенсибилизации иммунного ответа матери необходимо по меньшей toepe 0,5—1 мл крови плода. Поэтому ничтожного количества плод-Кой крови, которое может проникнуть через плаценту до родов, достаточно для сенсибилизации первородящей женщины, но значителыю большее количество плодной крови, попадающее в кровоток матери при отслойке плаценты, уже оказывается достаточным для того, чтобы вызвать сенсибилизацию. При второй беремен! ности Rh-положительным плодом обычное небольшое количество плодной крови, проникающее в кровоток матери, действует уж как разрешающая доза, потому что мать была уже прежде сенсибилизирована и выработка антител в организме матери при этом сильно увеличивается. Таким образом, данный плод и плоды всех последующих беременностей могут быть поражены. Первенцы могут быть эритробластозными в том случае, если сенсибилизация матери произошла ранее в результате переливания ей Rh-положительной крови или если до этой беременности имел место аборг при беременности Rh-положительным плодом, но такие совпадения не так уж часты. Клинические проявления. Болезнь начинается в утробе матери и тяжесть ее в этот период можно оценить лишь путем исследования амниотической жидкости. В ответ на гемолиз увеличивается скорость эритропоэза, и в крови плода появляются незрелые клетки эритроцитарного ряда (эритробласты).
Распад эритроцитов приводит к высвобождению гемоглобина, в результате чего увеличивается образование билирубина, большая часть которою, хотя и не весь целиком, экекретируется через плаценту в кровоток матери. При рождении у большинства пораженных младенцев наблюдается слегка увеличенный уровень билирубина в крови, но желтуха обнаруживается редко. Развитие анемии коррелирует с тяжестью гемолиза. Если амниоцентез в свое время не выполнялся, то первым видимым указанием на тяжесть заболевания может служить цвет амниотической жидкости, вытекающей при разрыве оболочки. Соломенный цвет жидкости обычно наблюдается при легкой форме заболевания плода или при отсутствии заболевания; темно-желтый цвет жидкости указывает на тяжелое поражение плода. При внутриутробной гибели жидкость может иметь зеленый или коричневый оттенок.
Большинство легкопоражепных младенцев при рождении выглядят нормальными, хотя у них могут отмечаться несколько увеличенные печень и селезенка. Тяжелоиораженные младенцы при рождении будут явно бледными вследствие имеющейся у них анемии. Гемолитический процесс, начавшийся в матке, продолжается и после рождения младенца. Образование билирубина увеличивается в результате продолжающегося гемолиза, и теперь он будет накапливаться в крови .младенца, так как экскреция его через плаценту исключена. Продолжает прогрессировать анемия и число ядросодержащих клеток эритроцитарного ряда увеличивается.
Хотя обычно в момент рождения желтуха не обнаруживается, она может появиться у большинства тяжелопораженных младенцев через 30 мин после рождения. Как правило, она появляется в пределах 24—36 ч после рождения. Размеры печени и селезенки могут настолько сильно увеличиться, что их нижний край можно пропальпировать намного ниже уровня пупка. Самым тяжелым проявлением Rh-несовместимости является водянка плода. Прогрессирующая анемия, развивающаяся в результате интенсивного гемолиза, ведет к развитию у плода состояния гипоксии, сердечной недостаточности, генерализованного отека л к выпоту жидкости в полость околосердечной сумки и в брюшную полость. Водянка является частой причиной внутриутробной гибели плода при Rh-несовместимости. Она обычно появляется между 34-й н 40-й неделей беременности. Внутриматочное переливание крови, очевидно, помогает поддержать жизнедеятельность некоторых из таких плодов до того времени, когда после рождения им можно будет провести обменное переливание крови. При рождении самыми разительными признаками водянки плода являются общий отек (апасарка) и пугающая бледность. Отек может быть настолько обширным, что масса младенца может почти вдвое превышать массу, соответствующую данному сроку его внутриутробного развития. Иногда отмечается тяжелое расстройство дыхания.
Желтуха обычно не наблюдается сразу после рождения; она появляется позднее. Необходимо выполнить неотложное обменное переливапие крови, но младенцы с водянкой выживают редко. Лабораторная диагностика. Диагностика этого заболевания у плода и точная оценка степени его тяжести осуществляются при помощи исследования уровня билирубина в амниотической жидкости. Для того чтобы установить степень поражения плода, обычно бывает необходимо неодпократиое выполнение амнио-цеитеза. Наличие эритробластоза плода можно предположить также и при обнаружении в сыворотке крови матери во время беременности повышенного титра анти-Б-антител, по это не является столь же надежным показателем, как результаты исследования амниотической жидкости.
Эти антитела вырабатываются в организме матери в качестве реакции на D-антиген, содержащийся в клетках плода, которые проникают через плаценту в кровоток матери. У такого младенца диагноз устанавливают после рождения путем выявления этих же самых антител на поверхности эритроцитов. Эти антитела проникают через плаценту из организма матери в кровь плода. Окончательный диагноз ставится па основании прямой реакции Кумбса. Если антибантитело соединилось с антигеном D на поверхности эритроцитов младенца, то добавление реагента Кумбса вызовет видимую агглютинацию этих клеток, и таким образом диагноз эритробластоза будет подтвержден. Диагноз эритробластоза должен быть исключен, если реакция Кумбса будет отрицательной. Лечение. Самым эффективным методом лечения является обменное переливание крови. Все детали выполнения этой процедуры хорошо описаны в монографиях, посвященных эритробластозу.